企业情况（企业填写）

企 业 基 础 数 据

企业名称

注册时间

统一社会

信用代码

社保编码

注册地址

主营业务

银行账号

开户行

法定代表人

联系电话

联 系 人

手机号码

联系邮箱

2017年工业

增加值

（万元）

2016年工业增加值

（万元）

工业增加值

增速

（%）

纳税

2018年税务自缴税费（万元）

2018年免抵税额（万元）

企业类别

（可多选）

1. □ 2017年深圳市工业百强企业

2. □ 2017年工业总产值5亿元（含）-10亿元（不含）的工业企业

3.  □ 2017年工业总产值10亿元及以上的工业企业

近三年企业违法违规或接受有关部门调查情况

是否存在以下不予资助情形（根据《宝安区区级财政专项资金管理办法》（深宝规[2018]9号 ）第二十三条的规定，有下列情形之一的单位或个人，专项资金不予安排资助）：

是  否

□ □ 在使用财政资金过程中，涉嫌违法违规正在接受相关调查的；存在挤占挪用或骗取财政资金等严重违法违规行为，按规定接受处罚并整改完毕未满3年的；

□ □ 在生产经营过程中，涉及重大诉讼或者仲裁且可能影响其正常生产经营活动的；涉嫌违法违规正在接受相关调查的；

□ □ 经营活动中，在安全生产、环境保护、人力资源、市场监管、消防、社保、统计、财税等方面存在重大违法记录，按规定接受处罚或被处以刑罚并整改完毕未满2年的（“重大违法记录”是指因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、暂扣或者吊销许可证或执照、较大数额罚款等行政处罚；“较大数额罚款”是指对个人处5000元以上、对单位处5万元以上的罚款）；

□ □ 存在逾期未归还财政借款的；

□ □ 区财政专项资金事前资助的项目有2项以上尚未完成绩效评估或近两年有项目绩效评估不合格的。

申报单位承诺

 本公司所提供资料真实、准确、有效，申请宝安区工业增加值配套奖励，自愿遵守有关政策管理制度的规定。如有隐瞒或虚假，自愿承担相应的法律责任和后果。

                             法定代表人签字：                                                                                      （单位公章）                                                                                     年  月   日